מתנ"ס קרני שומרון |
ט"ו כסלו תשפ"ב
19.11.2021 | פתיחת שערים 07:00 | שעת התחלה 09:00
מירוץ בניה ה-15
מרוץ בניה המסורתי לזכרו של רס"ן בניה ריין ז"ל
אני מצהיר/ה
1. שאני לא סובל מבעיות לב
2. שאין לי כאבים בחזה לא בזמן מנוחה, לא בזמן שגרת יום יום ולא בזמן מאמץ.
3. לא איבדתי שיווי משקל עקב סחרחורת או נשימת יתר עקב מאמץ גופני.
4. לא אבדתי את ההכרה.
5. לא אובחנתי ע"י רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים .
6. לא סבלתי מקוצר נשימה או ציפצופים.
7. אף אחד מבני משפחתי מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממחלת לב או ממוות פתאומי בגיל מוקדם. (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה).
8. לא נתבקשתי ע"י הרופא ב5- השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה
9. איני סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותי בביצוע פעילות גופנית.
10. ההיריון הזה או כל היריון קודם לא הוגדר הריון בסיכון.
הצהרת בריאות
הנני מצהיר\ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים והנני כשיר\ה לאירוע.
אני החתום מטה מצהיר\ה בזאת כי ידוע לי שאני מתעתד להשתתף באירוע ספורט המהווה מאמץ גופני ניכר.
אני מצהיר\ה בזאת שהנני בריא\ה וכשיר\ה לאירוע והתאמנתי כיאות לקראתו.
אני מבין\ה כי השתתפותי, במידה ואיני מוכן גופנית כראוי, עלולה לסכן את בריאותי.
ידוע לי כי הוועדה המארגנת של האירוע, הגוף המארח, הגוף המארגן, המארגן בפועל ונותני החסויות, לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו שייגרם לי, לרבות נזקי גוף שייגרמו לי טרם האירוע, במהלכו או אחריו, ואף לא בגין אובדן ציוד כלשהו.
אם סבלת או הנך חושד כי סבלת במהלך השבוע הסמוך לאירוע ממחלה כלשהי, לרבות חום, הפרעות במערכת העיכול או שיעול, יש להיוועץ ברופא לפני ההשתתפות בפעילות ולקבל את אישורו לביצוע המאמץ
הריני מאשר את הצהרת הבריאות עבורי ועבור כל האנשים אשר אני מזמין כרטיסים בעבורם ( במידה ויש יותר מאחד)